Cuidados básicos de la higiene oral en pacientes comprometidos sistémicamente
Cuidados
básicos de la higiene oral en pacientes comprometidos sistémicamente
Pacientes con trastornos en la Cantidad de las plaquetas
Púrpura
Trombocitopénica Autoinmune:
En este paciente existen
tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis,
púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal,
se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la pérdida de sangre
produce anemia en el paciente. El
diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clínica y se
confirma con los exámenes de laboratorio donde encontramos: Trombocitopenia,
tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del coágulo y en ocasiones
anemias por la hemorragia.
En
pacientes con Trastorno en la Calidad de las Plaquetas: Hay
diferentes tipos de trastornos:
·
Insuficiencia renal crónica: La intoxicación
urémica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce a una
propensión hemorrágica. Las alteraciones hemorrágicas pueden incrementarse en
los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el
daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los
ductos del aparato de hemodiálisis.
·
Drogas: Como sabemos la aspirina y los AINES
se caracterizan por inhibir la síntesis de prostaglandinas, debido a que
inhiben la enzima cicloxigenasa de los ácidos grasos(o prostaglandinas
endoperóxido sintetasa), que convierte el ácido araquidónico en
prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina. Al inhibir el tromboxano
inhiben la agregación de las plaquetas.
Enfermedad
de Von Willebrand:
Es un trastorno hemorrágico
que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría
de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de
sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar.
Entre las manifestaciones
bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias,
petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha
detectado por hemorragias después de un procedimiento quirúrgico odontológico.
Pacientes
con Hemofilia:
Es un grupo de enfermedades
hereditarias ligadas al cromosoma X. El trastorno se debe a la deficiencia del
factor VIII (Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX (Hemofilia B) y
afecta sólo a los hombres siendo la mujer la portadora.
Las manifestaciones clínicas
son iguales en ambas hemofilias y van a depender del grado de déficit del
factor. Pacientes con factor menor al 1% (Hemofilia Grave), van a presentar
hemorragias ante lesiones mínimas, hemorragias en articulaciones y músculos con
alteraciones funcionales de los miembros. Cuando el déficit está entre el 1 y
el 5%, se le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias espontáneas y
la hemartrosis son ocasionales, cuando el déficit del factor está entre 6% y
25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas
después de cirugías menores, como por ejemplo amigdalectomía y exodoncias.
A nivel de los tejidos
bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia de
traumatismos en ese sitio cuando el niño comienza a caminar. Las encías pueden
ser asiento de hemorragia. La erupción y la caída de los dientes temporales no
se acompañan generalmente de grandes pérdidas sanguíneas, pero en cambio, la
erupción de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del
alvéolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente.
Las hemartrosis es una complicación común en las articulaciones
de hemofílicos que apoyan peso. Aunque son raras en la Articulación
temporomandibular (ATM), se han publicado casos.
Conducta
odontológica ante pacientes con Enfermedades Hemorrágicas:
Los trastornos hemorrágicos
constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el
odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de
ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones
post-operatorias. La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un
estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye
el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborar
la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de
hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas, etc.; así como el comienzo
de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada.
El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por
ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen
sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas
sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación.
Se debe evitar la sutura de
los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa; la dieta o alimentación
debe ser blanda para evitar los traumatismos en encía.
Las emergencias se deben
atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clínicos adecuados
para la solución del problema, como por ejemplo: en hemorragias locales
utilizar los hemostáticos antes mencionados, así como la compresión con gasa
para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se envía al especialista.
En casos de odontalgia por
patología pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta
con propiedades analgésicas antiinflamatorias que permitan así el alivio del
dolor y posteriormente se continuará el tratamiento endodóntico.
Se evitará en ciertos casos
el uso de técnica troncular.
Está contraindicado el uso
de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofén.
Se debe indicar una buena
higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la
mejor prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la
formación de cálculo capaz de provocar emergencias hemorrágicas.
La terapia de sustitución en
estos trastornos es el concentrado de plaquetas.
Manejo odontológico en
pacientes con trastornos en los factores plasmáticos de la Coagulación
En el pasado, la extracción
dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia requería de
transfusión y hospitalización prolongada.
La terapia de reemplazo con
concentrados de los factores de la coagulación mejoró esta situación, pero
existía el riesgo de infecciones virales y la formación de inhibidores de los
factores. En la actualidad los productos recombinantes (no derivados del
plasma) reducen el riesgo. El tratamiento con Desmopresina, el cual produce la
liberación del factor VIII en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von
Willebrand, es una alternativa con respecto a la transfusión de concentrados de
factores de la coagulación.
Otras formas de terapia,
como son los agentes antifibrinolíticos y métodos locales hemostáticos, son
necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los objetivos comunes de la
extracción dental de pacientes con desordenes hemorrágicos es prevenir el
sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea
posible.
El cuidado bucodental de los
hemofílicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la
salud. Es conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los
pacientes hemofílicos son portadores de caries múltiples y avanzadas por el
temor a las hemorragias por el cepillado dental. Es conveniente inculcar
medidas de prevención y motivación necesarias para lograr una adecuada salud
oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del
hematólogo.
Normas
recomendada para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico:
Los anestésicos por bloqueo
sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previamente
preparados y autorizados por el hematólogo.
·
Evitar la anestesia troncular por el peligro
de evitar hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa,
intrapulpar e interligamentaria.
·
Utilizar premedicación con hipnóticos y
sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en
aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por
vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas.
·
Solo realizar cirugía indispensable, evitar
la cirugía electiva.
·
Los dientes primarios no deben ser extraídos
antes de su caída natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se
debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro,
etc.; que dificulte la hemostasia.
·
La hemostasia local se realiza cada 30
minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de
enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas
por 5 a 7 días.
En el sitio de la exodoncia
se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos.
Cuando el paciente sufre de
sangramiento en el post-operatorio deberá ser nuevamente evaluado por el equipo
tratante para decidir si es nuevamente transfundido con factor de reemplazo y
continuar la terapia vía oral.
Se debe evitar el uso de la
sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no absorbible para
prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica.
Los curetajes deben ser
realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de
antifibrinolíticos en el post-operatorio.
La endodoncia o terapia pulpar
es una de las técnicas más indicadas para los pacientes hemofílicos, ya que nos
permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos
endodónticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de
anestesia. La instrumentación debe ser realizada sin sobrepasar la constricción
apical con el fin de prevenir hemorragias.
En los tratamientos de
operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique
de goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden
lesionar la boca, especialmente en niños, además el dique de goma retrae los
labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las
pinzas o grapas en el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la
encía.
En el caso que se requiera
de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que
lesione los tejidos gingivales.
Los abscesos con
sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y
analgésica recordando evitar AINES y recomendando el uso de acetominofén. Para
el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de
sustitución elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de
déficit.
En casos de patología pulpar
se deberá extirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto que analgésica y
antiinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el
tratamiento. En los tratamientos endodónticos se debe cuidar no pasar la
constricción apical de lo contrario podría presentarse la hemorragia.
La sustitución del factor de
déficit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del
trastorno. En la Hemofilia A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada
es el crío de precipitado o concentrado de factor VIII y el la Hemofilia B y en
otros trastornos plasmáticos se utiliza plasma fresco y concentrado del factor
IX.
En el tratamiento del
hemofílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les
debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontológico
precoz-periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al
tratamiento odontológico; con el fin de prevenir la posible instalación y
desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias
hemorrágicas. Ya que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el
paciente con trastornos hemorrágicos los beneficios de mantener la salud bucal.
Manejo
Odontológico del paciente con Terapia Anticoagulante:
El régimen de tratamiento
anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han sufrido infarto agudo de
miocardio, reposición de válvulas protéticas o accidentes cerebrovasculares.
Como se trata de un tratamiento a largo plazo, el número de pacientes que
requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el
tratamiento se complica no sólo por la condición médica de los pacientes, sino
también por su tratamiento anticoagulante.
Hoy en día la Warfarina
sódica es el anticoagulante oral más utilizado, pero requiere de controles
cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver afectada por varios
factores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la dieta o la
administración simultánea de otros fármacos.
Uno de los protocolos a
seguir es administrar heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la
dosis de warfarina días antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento
de Warfarina Sódica y que requieren extracción dental necesitan ser manejados
de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia
post operatoria o eventos tromboembólicos en caso de suspender la medicación.
Hipertensión
Arterial: Es la enfermedad de elevación anómala de la presión
arterial; el odontólogo puede y debe hacer determinaciones y remitir a los
pacientes con cifras anómalas.
El odontólogo al emplear una
cantidad excesiva de anestésico local con vasoconstrictor, puede condicionar a
una elevación importante de la presión arterial que en un hipertenso no
conocido o no controlado, podría poner en riesgo su salud.
1. Debemos identificar a
través de los antecedentes y de la determinación de la presión arterial a los
pacientes que puedan presentar hipertensión arterial.
2. Preguntar al paciente si
toma alguna medicación, es importante que el odontólogo identifique a los pacientes
tratados con antihipertensivos ya que muchos de estos fármacos poseen efectos
secundarios importantes y pueden presentar manifestaciones orales.
3. El odontólogo debe
intentar desarrollar su labor de modo que disminuya el estrés y la ansiedad
asociados con el tratamiento dental.
La ansiedad puede reducirse
en muchos pacientes, con premedicación usando una benzodiazepina, como el
diazepan. Una pauta eficaz es prescribir 2 a 5 mg. al acostarse la noche
anterior y 2 a 5 mg. una hora antes de la cita.
Establecer una relación
sincera y comprensiva con el paciente.
Dialogar sobre las
preocupaciones y temores del paciente.
Evitar sesiones largas y
estresantes
Si el paciente se pone
ansioso durante el tratamiento, este debe ser darse por finalizado y se citará
al paciente para otro día.
Estudios han demostrado que
una y probablemente dos ampollas de lidocaína al 2% con adrenalina al 1:
100.000 tiene escasa importancia clínica en los pacientes con hipertensión; sus
beneficios sobrepasan sus desventajas o riesgos.
Evitar el uso de
noradrenalina y levonordefrina en pacientes hipertensos.
El uso de vasoconstrictores
está contraindicado en pacientes con hipertensión grave o muy grave no
controlada.
Diabetes
Mellitus: La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica
crónica, caracterizada por hiperglicemia, resultante por defectos en la
secreción de insulina, en la acción de la insulina o ambas. Esta enfermedad
está caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secreción de
insulina, por las células beta pancreáticas (DM insulino-dependiente o tipo 1),
o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no
insulino-dependiente o tipo II).
Complicaciones orales en la
Diabetes Mellitus:
Las complicaciones orales de
la diabetes mellitus no controlada puede inducir; xerostomía, infección, mala
cicatrización, mayor incidencia y gravedad de las caries, candidiasis,
gingivitis y enfermedad periodontal, abscesos periapicales
Tratamiento Dental del
paciente Diabético:
1. Paciente No Insulina
Dependiente:
a. Pueden hacerse todos los
tratamientos dentales.
b. No se necesitan
precauciones especiales, salvo complicaciones de la diabetes.
2. Paciente dependiente de
insulina:
a. Generalmente pueden
realizarse todos los tratamientos odontológicos.
b. Las consultas matutinas
suelen ser preferibles.
c. Aconsejar al paciente que
tome su dosis habitual de insulina y sus comidas normales el día de la
consulta.
d. Advertir al paciente que
debe avisar al odontólogo si se producen síntomas de reacción a la insulina
durante la consulta.
e. Tener a mano una fuente
de glucosa (uvas pasas, caramelos duros, miel) y administrar al paciente.
3. Necesidad de cirugía
amplia:
a. Consultar con el médico
las necesidades dietéticas durante el
post-operatorio.
b. Considerar la utilización
de antibióticos profilácticos en pacientes
con diabetes lábil y en los que reciben dosis elevadas de insulina para
prevenir las infecciones post operatorias.
4. Pueden ser necesarias
precauciones especiales en los pacientes con complicaciones derivadas de la
diabetes; como cardiopatía, nefropatía, etc.
Tratamiento del paciente con
infección dental aguda:
1. Pacientes no controlados
con insulina: pueden necesitar consultar con el médico.
2. Paciente controlados con
insulina: suelen necesitar una dosis de insulina mayor, consultar con el
médico.
3. Diabéticos lábiles o
pacientes que reciben una dosis de insulina alta; se debe realizar cultivos del
área infectada para hacer pruebas de sensibilidad a antibióticos.
a. Obtener el cultivo y enviarlo
para las pruebas.
b. Si la respuesta a la
penicilina es mala, elegir un antibiótico más eficaz en función de los
resultados de las pruebas de sensibilidad.
4. Tratar la infección
mediante métodos convencionales:
a. Enjuagues intraorales
templados.
b. Incisión y drenaje.
c. Antibióticos.
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